Thông thường, người bệnh phải đi khám, chữa bệnh đúng tuyến mới có cơ hội được thanh toán 100% bảo hiểm y tế (BHYT). Tuy nhiên trong 06 trường hợp sau đây, dù người bệnh khám trái tuyến vẫn được hưởng BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến.
1. Đi khám, chữa bệnh trái tuyến là gì?
Pháp luật chỉ quy định về các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến mà không định nghĩa thế nào là khám, chữa bệnh trái tuyến.
Tuy nhiên có thể hiểu, đi khám, chữa bệnh trái tuyến là trường hợp người bệnh đi khám, chữa bệnh không thuộc các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến được quy định tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT:
(1) Đến khám, chữa bệnh tại đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu đã đăng ký trên thẻ BHYT.
(2) Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.
(3) Người bệnh đang trong tình trạng cấp cứu đi khám, chữa bệnh tại bất kì cơ sở khám, chữa bệnh trên cả nước.
(4) Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo quy định.
(5) Người bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú ở tại địa phương khác đi khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
(6) Đi khám lại theo giấy hẹn trong trường hợp trước đó đã được chuyển tuyến đúng quy định.
(7) Người bệnh phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể bản thân.
(8) Trẻ sơ sinh cần phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
2. 6 trường hợp đi khám trái tuyến vẫn được BHYT 100%
Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế và hướng dẫn tại Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, ngay cả khi đi khám trái tuyến, người bệnh vẫn được thanh toán BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến trong các trường hợp sau:
(1) Người bệnh đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.
Tương ứng với đó, người bệnh có thể đến khám, điều trị tại bất kỳ bệnh viện tuyến huyện nào trên cả nước cũng đều được thanh toán theo mức hưởng trên thẻ BHYT là 100%, 95% hoặc 80%.
(2) Người bệnh đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh mà phải điều trị nội trú tại đây thì được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.Tương ứng với mức hưởng trên thẻ BHYT là 100% hay 95% hay 80% thì người bệnh khi điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100%, 95% hoặc 80% chi phí điều trị nội trú.
(3) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(4) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(5) Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc xã đảo, huyện đảo mà có tham gia BHYT thì khi tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương sẽ được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
(6) Người tham gia BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
3. Mức hưởng BHYT trái tuyến trong các trường hợp khác
Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế hiện hành, nếu không thuộc các trường hợp được hưởng BHYT 100% mức hưởng đúng tuyến, người bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán mức hưởng như sau:
– Đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh:
Quỹ BHYT không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú nên người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí.
– Đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương:
- Điều trị ngoại trú: Quỹ BHYT không thanh toán chi phí điều trị ngoại trú nên người bệnh phải tự chi trả 100% chi phí khám.
- Điều trị nội trú: Quỹ BHYT thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến. Theo đó, người có thẻ BHYT với mức hưởng 100%, 95% hoặc 80% sẽ được thanh toán tương ứng 40%, 38% hoặc 32% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT.
News
Từ 1/5/2024: Người có đủ 2 điều kiện này xây nhà trên đất nông nghiệp chẳng lo bị phạt 500 triệu, đó là những ai?
Những trường hợp nào xây nhà trên đất nông nghiệp sẽ không lo bị phạt, hãy cũng tìm hiểu nhé! Trường hợp nào xây nhà trên đất…
Tiếp viên hàng không rất thích mang theo một quả chuối lên máy bay, họ ăn hay để làm gì mà bí mật đến vậy?
Nhiều tiếp viên hàng không thường xuyên mang theo một quả chuối lên máy bay. Tuy vậy, không phải ai cũng biết mục đích của họ. Vì…
Xót thương nữ ca sĩ Việt ‘đi xa’ ở tuổi 37 vì mắc K, buổi sáng biết tin mắc b:ệnh, buổi chiều đã lìa xa nhân thế
Mọi người ơi, mọi người đã nghe thông tin về ca sĩ 37 tuổi ở Việt Nam vừa qua đời vì mắc K chưa? Điều đáng xót…
Người dân cả nước ùn ùn kéo đi xem con bò kì lạ ở Suối Cá Thần Thanh Hóa: Được trả 6 tỷ, chủ nhân vẫn quyết không bán
Tại xã Cẩm Lương, huyện Cẩm Thủy, tỉnh Thanh Hóa, một hộ dân đã sở hữu con bò kỳ lạ có đến 6 cái chân và 2…
Chính thức: Ông Lê Tùng Vân ở ‘Tịnh thất Bồng Lai’ bị khởi tố vì s:inh con với con r:uột
Cơ quan An ninh điều tra Công an tỉnh Long An khởi tố bị can Lê Tùng Vân ở nơi tự xưng Tịnh thất Bồng Lai để điều…
Con tôi đầy tháng em vợ cho 50 triệu, nghe cuộc trò chuyện của vợ chồng em, tôi vội trả lại không thiếu 1 xu
Vì là con đầu lòng, lại mong mãi mới có nên ngày đầy tháng con vợ chồng tôi làm khá to, tổ chức mấy mâm cơm để…
End of content
No more pages to load